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真武汤“异病同治”水气病二则

2019-08-22 05:35栏目:永利入口

糖尿病肾病水肿与中枢性尿崩症,似乎没有可比性。一个以无尿或尿少为典型症状,另一个却以尿多、尿频为主要表现,但从中医学角度讲,二者都应该属于广义“水气病”范畴。临床以真武汤加减“异病同治”,取得良好的效果。

案一:糖尿病肾病水肿

宋某,男,54岁,于2008年4月21日初诊。患者既往糖尿病肾病病史。自诉:四肢水肿半月余。曾自服西药双氢克尿噻等未见缓解。查:四肢凹陷性水肿,按之没指。伴见尿少、无汗、头晕乏力、畏寒、大便秘结,舌胖大齿痕,舌苔黄厚腻,脉沉弦。空腹血糖6.8mmol/L;尿糖(-)。综合体征及舌脉,辨为阳虚水湿泛溢肌肤,唯舌苔黄厚腻为阳气不足,不摄阴气,阴火上浮所致。治宜扶阳利水为主,兼以发汗。

处方:真武汤合麻黄细辛附子汤化裁。附子15克,茯苓30克,白术15克,白芍20克,桂枝15克,泽泻10克,砂仁20克,杜仲15克,五味子5克,细辛5克,麻黄10克,木瓜20克,炙甘草15克,加生姜10片,大枣10枚。5剂,水煎服,日1剂。

二诊(2008年4月27日):头晕乏力、便秘等症状均有所好转,但水肿、畏寒症状依然。查舌苔脉象同前,遂上方附子加至20克(先煎1小时),大腹皮10克,生龙牡各30克。后2008年5月6日、12日、22日、30日几次来诊,均以草果、肉桂、坤草进退,附子最大剂量加至25克,肉桂加至30克。经中药治疗,水肿几乎尽消。

案二:中枢性尿崩症

张某,男,22岁,于2009年5月7日初诊。患者半年来无明显诱因出现多尿症状。每于日间小便十余次,有时甚至点滴不出,但仍有尿意。夜间更甚,每于入夜睡后加重,夜尿最多可达20余次,几乎不能进入深睡眠。因在上大学,故而非常苦恼。曾于多家医院查肾上腺CT,脑垂体CT等均无异常。经其朋友介绍来诊。四诊见其面色白光白,手足凉,畏寒,舌胖大齿痕,脉沉弦无力。诊断:肾阳不足证,阳不化津。

患者畏寒肢冷,面色白光白,舌胖脉沉均为肾阳不足,阳不化水,津液不布的表现。此患者年纪较轻,在排除垂体瘤等器质性病变之后,寻以中医治疗。尿液多而津脱,但温阳尚可蒸腾津液气化。

处方:真武汤加桑螵蛸散化裁。茯苓45克,生白术30克,黑附子15克,生姜15克,白芍30克,桑螵蛸30克,五倍子10克,桂枝15克,升麻10克,菟丝子30克,炙甘草15克,7剂,水煎服,日1剂。

二诊(2009年5月15日):自述服上方之后夜尿减少为10余次,白天尿意仍频,但畏寒症状稍缓解。舌脉仍同首诊。效不更方,仍以上方加减:茯苓60克,生白术30克,黑附子18克,生姜15克,白芍30克,生龙牡各30克,桑螵蛸30克,五倍子15克,桂枝15克,升麻10克,菟丝子30克,炙甘草30克,10剂,水煎服,日1剂。

三诊(2009年5月25日):自述服上方之后,夜尿减少为3~4次,白天尿次亦减少,睡眠好转。查舌胖大,舌尖红,脉沉无力。于二诊方加栀子25克,淡豆豉(后下)25克。

后于电话告知,服药后诸症好转,夜尿为1~2次。因准备期末考试遂停中药。遂嘱其以金匮肾气丸善后。

按:水肿病与尿崩症在症状角度似乎截然相反。其现代医学的病理机制也完全不同。但从中医学角度讲,此两例病例症状虽然不同,但病机却相同,均可以归纳为 “水气病”范畴。按照经方名家胡希恕对《金匮要略》所论,其中4篇:奔豚气病脉证并治第八、痰饮咳嗽病脉证并治第十二、消渴小便不利淋病脉证并治第十三、水气病脉证并治第十四,都应属于广义水气病范畴,而并不单纯指第十四篇而言。《伤寒论》小青龙汤证条文中首提“水气”一词,刘渡舟教授谓其为“寒水之气”,并著有“水证论”一文。

案一,患者多年糖尿病肾病水肿,辨为肾阳不足,阳不运化水气之水肿,得以奏效。方中以真武汤温肾助阳行水,以麻黄细辛附子汤开发其腠理,“发汗利小便”乃是治水之大法,此即遵《内经》之意。病情日久,恐利水伤阴,加杜仲、木瓜、五味子以敛阴液,防祛邪太过。加砂仁、炙甘草固护脾胃,以运化水湿。反复五诊,均以上方进退,附子最大加至25克,肉桂加至30克,未见不良反应,守方治疗,水肿几乎尽消。

案二,患者现代医学理化检查未发现器质性病变,论其症状应对应《金匮要略》肾气丸证“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。但考虑患者年轻,病情较重,且消渴症状不明显,遂以真武汤为方底治疗。方以真武汤温阳助肾,布化水气。以桑螵蛸,五倍子涩尿止淋。合入菟丝子温补肾阳,且药味平和。桂枝助阳化气,升麻举阳升陷,沟通上下。大量茯苓“通因通用”寓升于降。三诊舌尖红,乃水虚火不实,虚火内扰,心肾不交,加栀子豉汤清宣内热,治其标。反复来诊,诸症缓解。

以上两则病例共同点是中医病机相同,但症状迥异,临床医师当以鉴别。

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