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id="hi-126505">痉湿病脉证并治第二【永利】

2020-03-18 03:26栏目:农医保咨询
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病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相搏,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。

『按』诸家以刚、柔二痉,列为首条,今以此为第一条者,盖刚,柔之辨,俱从此条分出。痉病之最备者,宜冠诸首。再痉病也之下,“若发其汗……”六句,与上文义不属,与后之十一条中“为欲解,脉如故,反伏弦者痉”句,文义相属,宜分于彼。

『注』病患身热恶寒,太阳证也;颈项强急,面赤目赤,阳明证也。头热,阳郁于上也;足寒,阴凝于下也。太阳之脉循背上头,阳明之筋上挟于口,风寒客于二经,则有头摇口噤,反张拘强之证矣。此皆痉病之形证,故首揭之,以为要领。

『集注』李 曰∶手三阳之筋,结入于颔颊。足阳明之筋,上挟于口。风寒乘虚,入其筋则挛,故牙关急而口噤。

夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。

『注』痉之为病,其状劲急强直,故其脉亦劲急强直。按之紧,劲急之象也,如弦直行之象也。

《脉经》云∶痉家,其脉伏坚,直上下。

『注』痉家其脉紧弦,直上下者,以痉病属太阳表也。《脉经》所云其脉伏坚,直上下者,以痉病属阳明里也。盖痉家原属二经,故有太阳葛根汤汗之,阳明大承气汤下之之治也。伏坚,沉实也;直上下,弦直也,即沉实弦直之脉也。

太阳病发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

『按』反恶寒之“反”字,衍文也。玩痉病之条自知当恶寒也。

『注』痉病既属太阳,当以太阳虚实例之,故曰∶太阳病发热、无汗、恶寒为实邪,名曰刚痉者,强而有力也。发热汗出、不恶寒为虚邪,名曰柔痉者,强而无力也。

太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

『注』此申明刚痉在表,以明其治也。太阳病,为头项强痛、发热等证也。无汗,谓伤寒也。太阳伤寒,小便不当少,今反少者,是寒气盛而收引也。不当气上冲胸,今气上冲胸,是寒气盛而上逆也。不当口噤不得语,今口噤不得语,是寒气盛,牙关紧急而甚也。

以太阳伤寒,而有此冲击劲急之象,是欲作刚痉之病也。麻黄汤能治太阳,而不能治阳明,故以葛很汤兼太阳、阳明两经之治,为刚痉无汗之正法也。

痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必 齿,可与大承气汤。

『注』此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚也;脚挛急,劲急甚也;必 齿,牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋,筋急而甚之象,故以大承气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。

大承气汤方

大黄 浓朴 枳实 芒硝

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火,微一二沸,分温再服,得下止服。

太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝萎桂枝汤主之。

『注』太阳病,其证备,谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强,有几几然俯仰不能自如之象,痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉,非太阳浮紧无汗刚痉者比,故不与葛根汤,而与栝篓桂枝汤,和太阳之表,清太阴之里也。

栝蒌桂枝汤方

栝萎根 桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣

上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗;汗不出,食顷,啜热粥发之。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。

『注』发热,太阳病也。脉沉细,少阴脉也。而名曰痉者,必有或刚或柔之证见也。以太阳痉证,而见少阴之脉,表里兼病也。夫太阳之邪郁于外,故病发热;少阴之邪凝于内,故脉沉细。然痉病而见弦紧之脉,是为本脉,即或沉迟,尚为可治。今沉而细,邪入少阴,阳气已衰,岂易治乎?故曰难也。

夫风病,下之则痉,复发汗。必拘急。

『注』以上论痉,皆外感风、寒。湿而为病也。亦有因风邪为病,不应下而下之伤液,不应汗而汗之伤津,以致津液枯燥,筋失所养而病痉者,故曰∶风病下之则痉,复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之,当以专养津液为务也。

太阳病,发汗大多,因致痉。

『注』此承上文,详申发汗过多成痉之义也。太阳病当发汗,若发汗太过,腠理大开,表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚所召入也,宜以桂枝加附子汤主之,固表温经也。由此推之,凡病出汗过多,新产、金疮破伤出血过多,而变生此证者,皆其类也。

暴腹胀大者,为欲解;脉如故,反伏弦者,痉。

『按』本门首条痉病也之下“若发其汗……”六句,当移于此条之首,文义始属。此条“暴腹胀大者”句,衍文也,当删之。

『注』不但风病,发汗过多则痉,即寒湿相抟之病,发汗过多亦痉也。发汗过多,其表益虚,表虚则必即恶寒甚也。发寒湿汗后,其脉不直紧,如蛇之曲缓,则为邪退,不成痉病,为欲解也。若脉仍直紧不缓,或不直紧反伏坚弦急者,为邪不退,成痉病矣。

疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

『注』疮家初起,毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛表证,亦不可发汗,恐汗出血液愈竭,筋失所养,因而成痉,或邪风乘之,亦令痉也。

痉病有灸疮,难治。

『注』痉病宜灸,如有灸疮,若不发脓,则为营卫已绝,故曰难治。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

『注』湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛;或因内生湿病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽痛,发热,身色如熏黄也。湿家之身痛发黄,不似伤寒之身痛发黄者,以无六经之形证也。

『集注』徐彬曰∶此言全乎湿而久郁为热者。若湿挟风者,风走空窍,故痛只在关节;今单湿为病,则浸淫遍体,一身尽痛,不止关节矣。然湿久而郁,郁则热,故发热。热久而气蒸于皮毛,故疼之所至,即湿之所至,湿之所至,即热之所至。而色如熏黄者,熏火气也。湿为火气所熏,故发色黄带黑而不亮也。

湿家,病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腥中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

『注』此申上条,详其义,出其脉,别其治也。湿家病,身疼发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也。外宜羌活胜湿汤;内宜茵陈五苓散;喘甚,大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食,知非伤寒,不可发汗,乃头中寒湿之邪,故头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,而寒湿以泄,病可愈也。所纳之药,如栝蒂散之类。

『集注』魏荔彤曰;头中为诸阳之首,非寒湿能犯之地。今头中有寒湿,则热气挟之上炎,非寒湿外邪自能然也,有湿热则内为之主持也。热引湿邪,上乾清分,鼻必为塞。

故用纳鼻药,宣通清气而病愈矣。

湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

『注』湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也。慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。

『集注』赵良曰∶湿与寒合,令人身疼。大法,表实成热,则可发汗。无热是阳气尚微,汗之恐虚其表。是证虽不云热而烦,以生烦由热也,所以服药不敢大发其汗。且湿亦非暴汗可散,用麻黄汤治寒,加术去湿,使其微汗耳。不可火攻,火攻则增其热,必有他变,所以戒人慎之。

喻昌曰∶麻黄加术,则虽发汗不至多汗,而术得麻黄,并可以行表里之湿。不可以火攻者,反增发热也。

麻黄加术汤方

麻黄 桂枝 甘草杏仁 白术

上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。

『按』桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二字,后仿此。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快。但当利其小便。

『注』此承上条互详其义,谓湿家身痛不可发汗,当有利小便之法也。太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之;小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。今湿气淫于内外,故关节烦疼,着而不行,小便不利,大便反快,此名湿痹。虽有身痛,其脉不浮细,故不可发汗。设脉沉细,故但当利小便。若小便利,濡泻止,痹不愈,身仍疼痛,汗之可也。

『集注』赵良曰∶痹,痛也。因其关节烦疼,脉沉而细,则名曰湿痹也。经云∶湿胜则濡泻。小便不利,大便反快者,是湿气内胜也,但当先利小便,以泻腹中湿气,故云∶治湿不利小便,非其治也。设小便利已,而关节之痹不去,又必自表治之。

李 曰∶太阳经行身之表,外邪皆得伤之,故亦受湿气也。关节疼痛者,湿留关节也。湿气郁蒸而生热,故烦也。经云∶沉潜水蓄,沉细为内湿脉。痹者,闭塞不通之谓,即《内经》湿气胜者为着痹之意。今小便不利,是湿盛于内也,即《内经》“湿胜则濡泄”也。利小便则湿去,而泻烦止矣。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、向火,若下之早,则哕,或胸满,小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。

『注』湿家头汗出者,乃上湿下热,蒸而使然,非阳明内实之热,蒸而上越之汗也,背强者,乃湿邪重着之强,非风湿拘急之强也。欲覆被向火者,乃一时湿盛生寒,非伤寒之恶寒也。若误以阳明内湿之热,上越之头汗而遂下之,则湿从寒化,即乘虚入于上,则肺气逆而胸满;入于中,则胃不和而为哕;入于下,则膀胱气化不行,为小便不利,舌上白滑如苔者,盖以误下热陷,丹田有热也。寒聚于上,胸中有寒也,所以渴欲得水,而不能饮。由下有热而生口燥烦,由上有寒而不化生津液,虽口燥舌干,而不能多饮也。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;下利不止者,亦死。

『注』此承上条互详误下,以明湿家头汗之死证也。夫误下,额汗微喘,若小便不利,是湿家额汗之喘,未可言死也。今小便反利,则知非湿气上溢,乃上脱额汗之喘,故曰死。

若下利不止,亦知非湿去之利,乃中脱直下之利,故曰亦死。

『集注』赵良曰∶此妄下之,因而致逆,逆则阳自上越,阴自下脱。其额上汗出、微喘者,阳之越;小便利与下利不止者,阴之脱也。阴阳离决,必死之兆也。自此而推之,下之虽额上汗出微喘,若大小便不利者,是阴气不脱,而阳之根犹在也;下之虽大小便利,设额上无汗与喘,是阳气不越,而阴之根犹在也,则非离决,可以随其证而治之。

李玮西曰∶前云湿家当利小便,以湿气内瘀,小便原自不利,宜用药利之。此下后里虚,小便自利,液脱而死,不可一例概也。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

『注』病者,谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛,然湿家痛,则重着不能转侧;风湿痛,则轻掣不可屈伸。此痛之有别者也。湿家发热,早暮不分微甚;风湿之热,日晡所必剧,盖以湿元来去,而风有休作,故名风湿。原其由来,或为汗出当风,或为久伤取冷,相合而致,则麻黄杏仁薏苡甘草汤,发散风湿,可与也明矣。

『集注』程林曰∶一身尽疼发热,风湿在表也。日晡,申时也。阳明王于申酉戌,土恶湿,今为风湿所干,当其旺时,邪正相搏,则反剧也。汗亦湿类,或汗出当风而成风湿者,或劳伤汗出而入冷水者,皆成风湿之病也。

魏荔彤曰∶痉家非风不成,虽有寒,亦附于风;湿痹无寒不作,虽有风,亦附于寒。

此一定之理也。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄 甘草 薏苡仁 杏仁

上锉麻豆大,每服四钱,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。

风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。

『注』脉浮风也,身重湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防己、白术以去湿,黄 、甘草以固表,生姜、大枣以和营卫也。

『集注』赵良曰∶此证风湿皆从表受之,其病在外,故脉浮汗出。凡身重,有肌肉痿而重者,有骨痿而重者。此之身重,乃风湿在皮毛之表,故不作疼。虚其卫气,而湿着为身重,故以黄 实卫,甘草佐之;防己去湿,白术佐之。然则风湿二邪,独无散风之药何耶?盖汗多,知其风已不留,以表虚而风出入乎其间,因之恶风尔。惟实其卫,正气壮则风自退,此不治而治者也。

尤怡曰∶风湿在表,法当从汗而解,乃汗不得发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法,不可守矣。故不用麻黄,出之皮毛之表,而用防己,驱之肌肤之里。服后如虫行皮中及腰下如冰,皆湿下行之征也。然非 、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉。

防己黄 汤方

防己 甘草 白术 黄

上锉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服。

喘者,加麻黄半两。胃中不和者,加芍药三分。气上冲者,加桂枝三分。下有陈寒者,加细辛三分。

服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗瘥。

风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。

『注』风湿相抟,一身尽痛,法当从汗而解,而汗亦不可失其宜也。值雨淫湿盛之时,若发其汗使大出,亦不能愈,以风气去,湿气在,故不愈。然治风湿者,必俟其天气晴明发其汗,使微微似欲汗出者,则风湿皆去,病斯愈矣。

『集注』徐彬曰∶此言风湿当汗解,而不可过也。谓风湿相抟疼痛,原当汗解,值天阴雨,则湿更甚,可汗无疑。而不愈何故?盖风性急可骤驱,湿性滞当渐解,汗大出则骤,风去而湿不去,故不愈。若发之微,则出之缓,缓则风湿俱去矣。然则湿在人身,粘滞难去,骤汗且不可,而况骤下乎?故前章曰下之死,此但云不愈,见用法不当,而非误下比也。

伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。

『注』此承上条详申脉证,以明其治也。谓此风湿之病,虽得之伤寒八九日,而不呕不渴,是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,表虚风也。涩者,湿也。身体烦疼,风也。不能转侧,湿也。乃风湿相抟之身体疼痛,非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤温散其风湿,从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大发其风湿也,如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故仍以桂枝附子汤。去桂枝者,以大便坚,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也。加白术者,以身重着湿在肌分,用以佐附子逐水气于皮中也。

『集注』程林曰∶风淫所胜,则身烦疼;湿淫所胜,则身体难转侧。风湿相抟于营卫之间,不干于里,故不呕不渴也。脉浮为风。涩为湿,以其脉近于虚,故用桂枝附子汤温经以散风湿。小便利者,大便必硬,桂枝近于解肌,恐大汗故去之;白术能去肌湿,不妨乎内,故加之。凡方后有如虫、如醉、如冒等状者,皆药势将行使然。

周扬俊曰∶伤寒至八九日,亦云久矣。既不传经,复不入腑者,因风湿持之也。所现外证烦疼者风也,不能转侧者湿也,不呕不渴者无里证也,其脉浮虚而涩,正与相应。然后知风湿之邪,在肌肉而不在筋节,故以桂枝表之。不发热为阳气素虚,故以附子逐湿。

两相绾合,自不能留矣。

桂枝附子汤方

桂枝 附子 甘草 生姜 大枣

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白术附子汤方

白术 附子 甘草 生姜 大枣

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服,一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳!

风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

『注』风湿相抟,身体烦疼重着,不能转侧者,湿胜风也。今掣痛不可屈伸,风胜湿也。掣痛不可屈伸,近之则痛剧,汗出、短气、恶风不欲去衣,皆风邪壅盛也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外抟也。以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。此上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。

甘草附子汤方

甘草 附子 白术 桂枝

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗,则解能食。汗出复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六七合为妙。

『方解』甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣加白术也。去姜、枣者,畏过散也。加白术者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗,则仍服一升,若得微汗则解,解则能食,解已彻也,可止再服,若汗出而复烦者,是解未彻,仍当服也,但不可服一升,恐已经汗出而过汗也,服五合可也。如不解,再服六七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学人宜详求之。

太阳中热者, 是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

『注』中暑热病,亦由太阳而入,故曰太阳中热者, 是也。汗出恶寒,身热而渴,颇似太阳温热之病,但温热无恶寒,以热从里生,故虽汗出而不恶寒也。中 暑邪,由表而入,故汗出恶寒也。究之于脉,温热之浮,浮而实,中 之浮,浮而虚,以暑热伤气也。

究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮,中 之渴,初病即大引饮也。温热则传经,变病不一;中 则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病,而虚实施治,自有不同。用白虎加人参汤主之者,盖以益气为主,清暑热次之也。

『集注』李 曰∶热伤气,气泄则汗出,气虚则恶寒,热蒸肌腠则身热,热伤津液则作渴,此恶寒身热,与伤寒相类。然所异者,伤寒初起无汗不渴,中 初起即汗出而渴也。

白虎加人参汤方

知母 石膏 甘草 粳米 人参

上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。

太阳中 ,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

『注』此承上文互详证脉,不可妄行汗、下也,中 本有汗,若发热无汗,身重疼痛者,虽证似伤寒,然见弦细芤迟虚脉,则非伤寒也。且有小便己,洒洒然恶寒毛耸之状,皆太阳膀胱表气,为暑所伤而畏也;手足逆冷者,暑伤气,气不能达四肢则寒也;小有劳,身即发热,口开,前板齿燥者,劳则动热,暑热益烈,伤阴液也。此皆中 危证。若以发热无汗,恶寒身痛,误为伤寒之表,妄行发汗,则表气愈虚,恶寒更甚也。若以手足逆冷,误为阳虚,妄加温针,则暑邪愈盛,发热更炽也。若以壮热齿干,误为胃火,而数下之,则水源竭涩,尿淋窘甚也。凡此之证,皆中 ,妄行汗,下、温针致变,以白虎加人参汤主之,或人参汤调辰砂六一散亦可也。

『集注』程林曰∶《内经》云∶先夏至为病温,后夏至为病暑。又曰∶热病者,皆伤寒之类也。以其太阳受病与伤寒相似,亦令发热恶寒,身重而疼痛也。经曰∶寒伤形,暑伤气。气伤则气消而脉虚弱,所以弦细芤迟也。小便已毛耸者,阳气内陷,不能卫外,手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳,故热甚,则口开,口开则前板齿燥也。发汗虚其阳,则恶寒甚。温针动火邪,则发热甚。下之亡津液,则淋甚也。

太阳中 ,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。

『注』太阳中 之证,身热而倦者,暑也;身热疼重者,湿也;脉微弱者,暑伤气也。以此证脉揆之,乃因夏月中暑之人,暴贪风凉,过饮冷水,水气虽输行于皮中,不得汗泻所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之,可立愈矣。若稍缓,水气既不得外泻,势必内攻于中而作喘肿胀矣。喘则以葶苈大枣汤,肿胀则以瓜蒂一物汤下之可也。

『集注』周扬俊曰∶无形之热伤其肺金,则用白虎加人参汤;有形之水伤其肺金,则用瓜蒂汤,各有所主也。

李 曰∶中 邪在表,故身热。伤冷水,故身疼。中暑伤气,气虚故脉微弱也。瓜蒂治身面四肢浮肿,散皮肤中水气,苦以泄之也。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂

上锉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。

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